Hvordan kan man bygge klinisk ekspertise?

På Schizofrenidagene besvarte Vidar Husby og Alexandre Vaz dette spørsmålet gjennom heldagsseminaret «Reaching for Clinical Expertise: Deliberate Practice in Psychotherapy». 

De forteller at rundt 50 % av pasienter i terapi blir bedre i løpet av behandlingsforløpet, mens 20 % viser ingen endring, 20 % dropper ut av behandling og 10 % viser en forverring i løpet av forløpet. Feltet har med andre ord et stort potensial til å hjelpe enda flere.

De forteller videre at kunnskap og god konseptuell forståelse (deklarativ kunnskap) av psykoterapi er viktig, men at kunnskap ikke nødvendigvis oversettes til gjennomføringsevne (prosedural kunnskap).

I deliberate practice overfører man teori til praksis gjennom å trene på konkrete kliniske ferdigheter utenfor terapitimene. Øvelsene kan enten utformes generisk (se nederst) eller som individuelle oppgaver, basert på den enkelte terapeuts spesifikke utfordringer.

Hvordan komme i gang?

Trening tar tid, og i klinikken kan det være utfordrende å sette av tid til å jobbe systematisk med egen ferdighetstrening. Først og fremst må man derfor legge opp til en treningsrutine og ambisjonsnivå som er realistisk å gjennomføre.​

Trinn 1 – Velg pasientsak

Først identifiserer man en pasientsak som man opplever som utfordrende eller hvor man ikke kommer videre. Rutinemessige målinger av utfall og etterspørring av pasienttilbakemeldinger kan være nyttige utgangspunkt, men også hvilke som vekker sterkest følelser hos oss som terapeuter.

Trinn 2 - Velg en klinisk utfordring

Hvilken spesifikk klinisk situasjon opplever man ikke å håndtere godt nok? For eksempel når pasienten er taus, viser sterke følelser, kritiserer terapeuten osv. Videoopptak gir gode muligheter å hente frem og trene på disse situasjonene.

Trinn 3 - Identifiser ferdighetsterskel

Hva er den konkrete ferdigheten man mangler som terapeut (ferdighetsbrist)? Og hvilken vanskelighetsgrad bør man legge oppgavene på? Alle terapeuter har kliniske ferdigheter som er mer eller mindre utviklet, og det er et livslangt prosjekt å utvikle klinisk ekspertise.
 
Den mest effektive ferdighetstreningen og læringen foregår i det Vygotsky kalte «den nære utviklingssonen». På en skala fra 0-10, hvor 10 er at det er umulig å gjennomføre intervensjonen nå, er en vanskelighetsgrad på 5-6 passelig. Hvis oppgaven er vanskeligere enn dette bør den forenkles, mens hvis den er for enkel kan man legge til flere elementer i samme øvelse.
 
Å lete etter egne feil og mangler som terapeut kan trigge skam og selvkritikk. Dette er en helt normal del av å utvikle seg. De komplekse følelsene og angsten som oppstår når man jobber med egne utfordringer indikerer en god treningsøkt, på samme måte som svette viser god innsats fra en fysisk treningsøkt. Det er ikke et mål å unngå ubehagelige følelser i treningen, men hvis det blir overveldende bør oppgaven forenkles.

Trinn 4 - Identifiser læringsmål

Deretter operasjonaliserer man ferdigheten med både ønsket verbal og non-verbal terapeutatferd, slik at det er tydelig hvordan situasjonen kan håndteres, og hvorvidt den terapeutiske responsen inneholder de viktigste elementene.
 
Det er sjeldent fasitsvar på hvordan intervensjoner skal gjennomføres, og skapes ofte sammen i rollespillet. Ut fra terapimodell, teori, erfaring eller prøving og feiling, kan man komme frem til en konkret terapeutisk intervensjon som er bedre enn utgangspunktet.

Trinn 5 -Repetert øving

Så repeterer man den samme responsen helt til det sitter naturlig. Man trener bare på én ting av gangen, og mange ganger etter hverandre. Treningen kan foregå gjennom rollespill, ved bruk av pasientkasus på video, egne videoopptak fra pasienttimer, eller ved å ta utgangspunkt i korte pasientutsagn eller situasjoner. 


Trening 

Eksempel på en generisk øvelse: Håndtering av alliansebrudd

  1. Gå sammen to og to. Én spiller pasient og én spiller terapeut.
  2. Pasienten sier: Dette er litt vanskelig å si, men du har vært sen til alle timene våre denne måneden. Noen ganger lurer jeg på om du bryr deg.
  3. Terapeute​n improviserer en respons basert på disse delferdighetene
    • Uttrykk at du setter pris på pasientens åpenhet om dette
    • Formidle empati, validering og/ eller ansvarlighet
    • Svar med et spørsmål eller en uttalelse som inviterer klienten til å snakke om sin opplevelse knyttet til bruddet